De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft deze week de definitieve bevindingen gepresenteerd van het onderzoek naar de hulpverlening na het ongeval met de Boeing van Turkish Airlines op 25 februari 2009. Een van de hoofdconclusies luidt dat niet de capaciteit, maar verkeerd gebruik leidde tot problemen met C2000.
Het doel van het onderzoek was te beoordelen of uit het verloop van de hulpverlening na het vliegtuigongeval lessen zijn te trekken ter verbetering van de hulpverlening bij grote ongevallen in de toekomst. Tegenstrijdige signalen over het verloop hiervan, waaronder kritiek van de hulpverleners op de werking van C2000, waren de aanleiding het onderzoek te starten. Er is tijdens het onderzoek van de Raad gebleken dat ook belangrijke leerpunten uit vijf eerdere onderzoeken naar het verloop van de hulpverlening bij rampen en grote ongevallen onvoldoende zijn opgepakt. Zo zijn destijds na de café brand in Volendam de geleerde lessen in kaart gebracht maar komen de gesignaleerde problemen nog steeds terug.
De ervaren problemen met C2000 bleken niet te zijn veroorzaakt door de capaciteit van de zendmasten maar door verkeerd gebruik. Een uniforme inrichting van het systeem voor bovenregionale hulpverlening ontbrak, er waren te veel gebruikers en gespreksgroepen in combinatie met het ontbreken van regie en etherdiscipline, waardoor wachttijden ontstonden. Het systeem leek te falen terwijl het technisch goed heeft gefunctioneerd.
Eenzelfde conclusie werd al getrokken tijdens de strandrellen in Hoek van Holland. Doordat bij het C2000 systeem niet meer mogelijk is te horen wat op de zender gebeurt omdat alleen een gekozen gespreksgroep weergegeven wordt, is etherdiscipline en kennis van de werking van het systeem – en daarmee wordt niet de bediening van de knopjes bedoeld – van essentieel belang. Het is duidelijk dat daar nog wel wat te verbeteren valt. De vraag is of de hulpverlenende instanties daar ook daadwerkelijk wat mee gaan doen. Anders is er bij de volgende calamiteit weer een probleem met de communicatie via C2000.